11月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布第三期5起個人騙取醫(yī)保基金典型案例。當(dāng)前，部分參保人利用門診特殊疾病待遇、虛構(gòu)用藥需求、跨機構(gòu)超量購藥等手段，甚至勾結(jié)“藥販子”、醫(yī)護人員形成團伙，將醫(yī)保藥品變?yōu)槟怖ぞ撸瑖乐厍治g基金安全、破壞醫(yī)保秩序。

　　案例一 云南省麗江市參保人羅某違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

　　云南省麗江市醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)線索開展專項核查時，發(fā)現(xiàn)麗江市寧蒗縣參保人羅某存在超量購藥的異常行為，遂開展深入調(diào)查。經(jīng)查，2021年3月至2023年8月期間，羅某利用自身享受器官移植特殊病種醫(yī)保待遇，超合理治療需求開具藥品并倒賣牟利，累計造成醫(yī)保基金損失219.9萬元。

　　在核查固定相關(guān)證據(jù)后，寧蒗縣醫(yī)保局將案件線索移送公安機關(guān)立案偵查。2025年3月，人民法院依法作出判決：羅某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金人民幣10000元；同時責(zé)令其全額退賠醫(yī)保基金。

　　案例二 重慶市渝中區(qū)宋某甲和宋某乙違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

　　重慶市醫(yī)保局接到群眾舉報，反映渝中區(qū)參保人宋某甲長期在多家機構(gòu)超量購藥，涉嫌倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)保基金。渝中區(qū)醫(yī)保局立即聯(lián)合區(qū)公安局開展深入調(diào)查。經(jīng)查，2023年1月以來，宋某甲利用本人及兄長宋某乙的門診特殊疾病醫(yī)保待遇，在全市30余家醫(yī)療機構(gòu)超量購買門診特殊疾病藥品并轉(zhuǎn)賣“藥販子”牟利，共造成醫(yī)保基金損失62.73萬元。循此線索，公安機關(guān)于2025年3月成功抓獲“藥販子”潘某某，查獲涉案藥品500余種，貨值約80萬元。

　　目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯詐騙罪已移送檢察機關(guān)審查起訴。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，渝中區(qū)醫(yī)保局已暫停犯罪嫌疑人醫(yī)療費用結(jié)算。

　　案例三 四川省眉山市參保人張某違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

　　四川省眉山市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人張某存在明顯超量購藥異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門隨即聯(lián)合公安機關(guān)開展調(diào)查。經(jīng)查，張某分別在成都市、眉山市等地的多家醫(yī)療機構(gòu)購藥數(shù)百次，購藥數(shù)量遠超同期實際用藥上限。循此線索，眉山市公安機關(guān)聯(lián)合醫(yī)保部門運用藥品追溯碼追蹤藥品流通軌跡，成功打掉一個長期盤踞在成都市、眉山市等地專門收售門診特殊疾病藥品的特大犯罪團伙，抓獲犯罪嫌疑人18人，現(xiàn)場扣押違法資金60余萬元、醫(yī)保藥品5萬余盒。

　　目前，案件已由眉山市檢察機關(guān)向?qū)徟袡C關(guān)提起公訴。眉山市醫(yī)保部門已對違規(guī)超量開藥的人員和機構(gòu)作出行政處罰，挽回醫(yī)保基金26.97萬元，并對8名違規(guī)超量開藥的醫(yī)生予以記分處理，對負主要責(zé)任的醫(yī)生暫停醫(yī)保支付資格2個月，并將相關(guān)線索移交紀檢監(jiān)察機關(guān)。

　　案例四 浙江省樂清市參保人許某某違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

　　浙江省樂清市醫(yī)保部門根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人許某某存在頻繁跨醫(yī)院掛號并超量開具他克莫司膠囊等高價藥品的異常行為，隨即會同公安機關(guān)開展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，許某某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，2016年以來通過虛構(gòu)用藥需求在多家醫(yī)院頻繁開藥，隨后將多開的藥品以較低價格轉(zhuǎn)賣他人，共造成醫(yī)保基金損失17萬余元。

　　2025年7月，樂清市人民法院以詐騙罪判處許某某有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金人民幣1.5萬元，責(zé)令許某某退賠贓款17萬余元，所有違法所得均予以沒收。

　　案例五 江西省贛州市劉某某等4名參保人違規(guī)超量購藥并倒賣騙取醫(yī)保基金案

　　近期，江西省贛州市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在頻繁超量購買雙通道藥品“泊沙康唑腸溶片”的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門立即組織力量開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，劉某某以“長期外出需要帶藥”為由，多次通過微信聯(lián)系贛州市某醫(yī)院醫(yī)生杜某超量開具藥品處方，并由醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)員憑處方到藥店購藥后，通過快遞郵寄給劉某某。劉某某則將購得的超量藥品分4次轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)保基金損失超2萬元，非法獲利7000余元。延伸檢查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)生杜某、鐘某共為包括劉某某在內(nèi)的4名參保人超量開具“泊沙康唑腸溶片”60余盒，涉及藥品金額13.6萬余元。

　　目前，贛州市醫(yī)保部門已責(zé)令劉某某等4名參保人退回違規(guī)使用醫(yī)保基金12.9萬元，當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)已對上述4名參保人采取刑事強制措施。杜某、鐘某2名醫(yī)生涉嫌超量開藥線索已移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。案件還在進一步辦理中，醫(yī)保部門還將對2名醫(yī)生進行醫(yī)保支付資格記分管理。

　　本期5起個人騙保案例集中暴露違規(guī)超量購藥倒賣、利用特殊病種騙保等問題，部分案件涉及醫(yī)護違規(guī)、“藥販子”參與，造成基金重大損失。醫(yī)保部門聯(lián)合司法機關(guān)對相關(guān)違法違規(guī)人員進行了嚴肅處理，對騙保人員依法刑事處罰、追贓挽損，對違規(guī)醫(yī)護記分、暫停支付資格，彰顯對騙保“零容忍”態(tài)度。

　　（總臺央視記者 龍曉勤）